A judicialização da saúde suplementar atingiu um marco inédito neste ano de 2026. De acordo com levantamento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até junho foram registradas em torno de 181 mil novas ações relacionadas a planos de saúde, contra 164 mil envolvendo o Sistema Único de Saúde (SUS).

Isso significa que, pela primeira vez, o número de novos processos envolvendo planos de saúde passou a ser registrado contra o SUS. A diferença é de 10,4%.

Mas o que explica esse aumento?

Para Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, não existe apenas um motivo. A profissional, que é bacharel em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), com pós-graduação em Direito à Saúde pelo Instituto Israelita Albert Einstein, foi consultada pelo iG para esclarecer a questão.

O crescimento das ações envolve conflitos entre pacientes e operadoras, maior acesso à informação e mudanças recentes nas regras e decisões judiciais sobre a saúde pública e suplementar.

Quais são os principais motivos das ações?

De acordo com a análise, os tratamentos médico-hospitalares representam cerca de 43% das ações contra planos de saúde. Já os medicamentos aparecem em 15% dos processos.

Outra questão que chama atenção são as ações relacionadas aos reajustes desses planos. Os processos passaram de 19.328 em 2020 para 61.475 em 2025. O aumento foi de 218% em apenas cinco anos.

Então, além das discussões sobre tratamentos e medicamentos, questões relacionadas ao próprio contrato também têm levado consumidores à Justiça.

Mudanças nas regras também entram na conta

De acordo com a Anna Júlia, para entender a diferença entre as ações contra planos de saúde e as que envolvem o SUS, também é preciso considerar mudanças atuais nas decisões do Supremo Tribunal Federal (STF).

Na saúde suplementar, a especialista cita ainda o julgamento da ADI 7.265, onde definiu critérios para a cobertura excepcional de tratamentos que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames, consultas e tratamentos que devem ter cobertura obrigatória pelos planos, de acordo com as regras da agência.

Entre os critérios estão a ausência de uma alternativa adequada já prevista no rol, a comprovação da eficácia e segurança do tratamento por evidências científicas, além da existência de registro na Anvisa.

Mais processos significam mais negativas?

Não necessariamente, a especialista faz um alerta de que o número de ações, sozinho não permite afirmar que os planos de saúde passaram a negar mais procedimentos.

O aumento pode estar relacionado a diferentes fatores ao mesmo tempo, como conflitos assistenciais, maior conhecimento dos direitos e mudanças nos critérios jurídicos utilizados nesses processos, segundo Anna Júlia.

Quando pode procurar a Justiça?

Entre os casos mais comuns estão negativas de medicamentos, cirurgias, exames, internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos e procedimentos de alta complexidade.

Também existem processos relacionados a:

• reajustes dos planos;
• cancelamento de contratos;
• períodos de carência;
• reembolsos;
• limitação de sessões;
• problemas com a rede credenciada;
• substituição de hospitais ou profissionais.

Para Anna Júlia, cada situação precisa ser analisada individualmente. A judicialização pode ser necessária quando há uma negativa, omissão ou demora injustificada que coloque o paciente em situação de risco.

A especialista destaca, porém, que entrar com uma ação não deve ser considerado um caminho automático para conseguir tratamento.

Por isso, antes de buscar a Justiça, o paciente deve entender quais são seus direitos e quais caminhos podem ser usados para resolver o problema.

Com as mudanças recentes nas regras, a análise de cada caso ganha ainda mais importância para definir quando recorrer ao Judiciário realmente é necessário.

*Estagiária sob supervisão